Napredek pri razumevanju genetskih in molekularnih mehanizmov endometrioze bi sčasoma lahko vodil v tarčno usmerjeno terapijo
Ana Kisovar. Foto: Matej Povše
Avtorici: Klara Škrinjar in Maja Čakarić
Zdravnica in ginekologinja Ana Kisovar je po snemanju podkasta posebej za našo poslušalko odgovorila na dodatna vprašanja o endometriozi.
Njena strokovna pojasnila so koristna za vse, ki jih ta bolezen zadeva neposredno ali posredno.
Kaj storiti, če želiš kot pacientka z endometriozo narediti čim več za njeno upočasnitev ali preprečitev ponovne rasti po operaciji, in katere samoplačniške teste, denimo za preverjanje krvi, izbrati? Ali je sploh možno vplivati na bolezen in hitrost njenega razvoja?
Poudariti je treba, da sta preprečevanje bolezni in obvladovanje simptomov dve različni področji.
Trenutno je največ dokazov za preprečevanje ponovnega pojava endometrioze s hormonskimi zdravili, za kar se v Sloveniji praviloma uporablja kombinacija dienogesta in etinilestradiola. Seveda če želi bolnica zanositi kmalu po operaciji, hormonsko zdravljenje ni primerna izbira. Žal zaenkrat ne vemo dovolj in ne poznamo drugih metod, da bi upočasnili oziroma preprečili rast lezij.
Dokazano pri obvladovanju simptomov pomaga redna telesna aktivnost. V zadnjih letih se veliko govori tudi o prehrani in trenutno na Nizozemskem poteka velika raziskava, v kateri ugotavljajo, katere prehranske navade oziroma diete so najbolj učinkovite.
Veseli me, da imamo v Sloveniji dva odlična centra za endometriozo, kar je velika prednost v primerjavi z državami, ki imajo strokovnjake razpršene po vsej državi. To je pomembno tako z vidika bolnic kot z vidika strokovnjakov. V tujini, sploh v Švici, vidim, da se zdravljenja endometrioze lotevajo zdravniki, ki za to niso usposobljeni, in menim, da lahko s tem naredijo več škode kot koristi. Z obravnavo velikega števila bolnic centri pridobijo izkušenost. To pomembno vpliva na kakovost obravnave, tako kar se tiče slikovne diagnostike kot kirurških posegov, kar je ključnega pomena za bolnice. Hkrati je pomembno, da se bolnice vodijo »pod eno streho«, ker je tako zdravljenje bolj prilagojeno kliničnemu poteku ter željam in potrebam.
Samoplačniških testov krvi ne bi svetovala, saj zaenkrat ni dovolj dokazov za zanesljivost biomarkerjev v krvi kljub veliki propagandi. Negativni marker CA-125 ne izključuje endometrioze, hkrati pa lahko lažno pozitiven dvig povzroči strah in nepotrebne nadaljnje preiskave oziroma posege, zato se po smernicah to testiranje odsvetuje.
Ali hormonska kontracepcija pomaga pri endometriozi ali le zakriva njene simptome? Če pomaga, kateri tipi kontracepcije so priporočljivi?
Endometrioza je povezana z menstrualnim ciklom in je odvisna od delovanja estrogenov. Hormonsko zdravljenje pri ženskah z endometriozo ima za cilj znižanje ravni estrogenov in zmanjšanje njihovega vpliva na endometriotično tkivo. Treba je vedeti, da hormonsko zdravljenje verjetno ne pozdravi endometrioze, ampak zavira aktivnost bolezni in s tem zmanjšuje bolečine. Po prekinitvi zdravljenja se simptomi običajno ponovijo, vendar še ne moremo napovedati, pri katerih bolnicah je tveganje za ponovitev simptomov večje.
Največ se uporabljajo kombinirani hormonski kontraceptivi, ki vsebujejo nizke odmerke estrogenov in progestogenov, kar preprečuje ovulacijo, zaustavlja debelitev maternične sluznice in posledično zmanjšuje vnetje in bolečino. Na voljo so tudi drugi hormonski preparati, kot so maternični vsadki, ki vsebujejo samo progestogene in imajo navadno manj sistemskih učinkov. Zadnji v vrsti pa so GnRH agonisti in antagonisti, ki ustavijo rast foliklov v jajčniku in s tem znižajo raven enstrogenov, vendar imajo v primerjavi z drugimi zdravili več stranskih učinkov.
Kje je znanost pri iskanju zdravila ali posega, ki bi dokončno odpravil težave?
Čeprav je dokončno zdravilo za endometriozo še nedosegljivo, smo precej napredovali pri razumevanju genetskih in molekularnih mehanizmov endometrioze, kar bi sčasoma lahko vodilo v tarčno usmerjeno terapijo. Veliko je vzporednic z zdravljenjem raka, pri katerem je imunoterapija prinesla revolucijo v uspešnosti zdravljenja. Pri imunoterapiji se z različnimi pristopi (imunomodulatorji, zaviralci imunskih kontrolnih točk, celice CAR-T) učinkovito uporablja lastnost lastnega imunskega sistema, da odstrani spremenjene celice. Žal so te terapije zaenkrat še preveč agresivne za populacijo bolnic z endometriozo, med katerimi je velik delež tistih, ki si želijo zanositi. Hkrati premalo razumemo nepravilnosti v delovanju imunskega sistema bolnic, da bi lahko te pristope učinkovito izkoristili. Potrebujemo več raziskav, predvsem pa bolj kakovostne raziskave, ki upoštevajo raznolik spekter te bolezni in potrebe tarčne populacije.
Ali lahko poveste kaj več o različnih operativnih pristopih k endometriozi, denimo o metodi, s katero se uničuje »korenine« endometrioze z »zažiganjem«? Ali sploh lahko prepreči vrnitev bolezni?
Namen kirurškega zdravljenja endometrioze je odstranitev lezij peritonealne endometrioze, endometrioma oziroma globoke endometrioze in razrešitev adhezij ter s tem izboljšanje simptomov, kot so bolečine in neplodnost. Pri ekciziji operaterji izrežejo endometriotično tkivo, medtem ko ga pri ablaciji zažgejo. Na splošno sta metodi primerljivi in ni bistvenih odstopanj v učinkovitosti pri obravnavanju bolečine zaradi endometrioze, vendar trend kaže, da naj bi bila ekcizija dolgoročno nekoliko uspešnejša. V klinični praksi se uporablja kombinacija, odvisno predvsem od velikosti in lokacije lezije. Tudi kirurgi v Sloveniji uporabljajo obe metodi, zato ni razloga za skrb.
Kje je znanost pri diagnosticiranju endometrioze? Zaenkrat jo v Sloveniji diagnosticirajo šele po laparoskopiji, do katere po izkušnjah nekaterih pacientk ne prideš brez dolgotrajnega boja in bolečin. Kako daleč pa je raziskovanje možnosti za diagnozo prek menstrualne krvi?
Veliko je raziskav za neinvazivno diagnosticiranje endometrioze, po postopkih, ki bi bili karseda neboleči in čim manj neprijetni za pacientko, predvsem gre za slikovno diagnostiko in biomarkerje.
Slikovne preiskave, kot sta transvaginalni ultrazvok in magnetna resonanca, so lahko v pomoč pri diagnosticiranju endometrioze, toda pri potrjevanju endometriotičnih lezij niso vedno uspešne. Te metode so na voljo tudi v Sloveniji, vendar ravno zaradi omejitev pri površinski bolezni niso vedno uspešne, zato je za dokončno diagnozo vseeno potrebna operacija.
Veliko pozornosti je namenjene biomarkerjem. To so spremenljivke, katerih merjenje omogoča objektivno vrednotenje fizioloških in patoloških procesov. Lahko so molekule, kot na primer marker PSA, ki se uporablja za presejanje in spremljanje raka prostate, ali pa preprosta meritev krvnega tlaka za diagnozo hipertenzije.
Pred kratkim je prišel na trg test za zaznavanje mikromolekul RNK v slini, za katerega še čakamo rezultate študij, ki bodo potrdili učinkovitost, zato mu znanstveni krogi še ne zaupamo popolnoma. Kljub temu pa jih zavarovalnice v nekaterih državah že krijejo zaradi velike propagande in pritiska javnosti.
Menstrualna kri je videti kot najbolj logično in lahko dostopno tkivo za preiskovanje endometrioze. Sklepam pa, da je s tem povezanih precej tabujev in logističnih izzivov, kar je v preteklosti preprečevalo napredek na tem področju. V zadnjih letih smo opazili povečano število študij in standardiziranih postopkov za zbiranje tega tkiva, tako da se veselim prihodnjih dognanj, ki bodo gotovo pomembno prispevala k razumevanju razvoja endometrioze in spremljanju kliničnega poteka.
Je po vašem mnenju za pomanjkanje diagnoz in rešitev krivo le pomanjkljivo financiranje raziskav na tem področju ali tudi seksizem oziroma zanikanje vpliva te bolezni na ženske med strokovnjaki?
Eno z drugim. Seksizem in zanikanje bolezni pomembno vplivata na odločitve vladnih in nevladnih organizacij o financiranju projektov in raziskav, povezanih z endometriozo. Na srečo nam je v zadnjih letih uspelo osvetliti tudi socialno problematiko bolezni, kot sta izostanek od pouka in odsotnost z dela, kar je gotovo pripomoglo k temu, da je bolezen resneje obravnavana in z leti pridobiva tudi več finančne podpore za raziskave.
Kako si lajšati kronične bolečine: vzeti protibolečinske tablete takoj ali raje samo, ko je res hudo?
Na splošno je bolje obvladovati bolečino zgodaj, namesto da čakamo, da se poslabša. To je zato, ker je hudo bolečino težje nadzorovati, kronična bolečina pa lahko močno vpliva na kakovost življenja. Medikamentozno zdravljenje bolečine zaradi endometrioze vključuje tako hormonsko kot protibolečinsko zdravljenje. Analgetiki in nesteroidni antirevmatiki (NSAR) vplivajo na zaznavanje bolečine v telesu, niso specifični za endometriozo in nimajo vpliva na mehanizem bolezni, kot ga imajo hormonska zdravila. Protibolečinska zdravila imajo malo stranskih učinkov, so poceni, lahko dostopna in se pogosto uporabljajo, zato so dobra izbira pri obvladovanju akutne bolečine. Dolgoročno je priporočljivejša multidisciplinarna obravnava, ki lahko glede na težave in želje bolnice vključuje hormonsko terapijo, kirurško zdravljenje, kompleksnejšo protibolečinsko terapijo in fizioterapijo.
Kaj pa povzroča endo belly in kako ga lahko preprečimo ali vsaj omilimo?
Izraz »endo trebuh« se nanaša na močno napihnjenost, ki se pogosto pojavi pri endometriozi. Povzročijo jo lahko vnetja, hormonska nihanja, prebavne težave ali endometriotične lezije na črevesju. Pomembno je, da prepoznamo živila, ki bi lahko povzročila ali poslabšala težave, in se jim izogibamo, kot sta na primer gluten in laktoza. Probiotiki pomagajo izboljšati zdravje prebavil, redna telesna dejavnost pa pomaga zmanjšati napihnjenost in uravnava prebavo.
Morda še nasvet za pacientke: kakšen pristop ubrati pri ginekologih, da te vzamejo resno in da hkrati ne daješ vtisa, da jim ne zaupaš, oziroma da te ne obtožijo, da pretiravaš ali da imaš psihične težave?
Bodite pripravljeni. Za spremljanje in beleženje simptomov je na voljo veliko aplikacij, lahko pa si vse skupaj tudi pišete v dnevnik. Kdaj se pojavijo bolečine, kakšna je jakost (od 1 do 10), kako dolgo trajajo, kam se širijo, kateri simptomi jih spremljajo? Zapišite si vprašanja.
Uporabljajte zanesljive vire. Ker je endometrioza slabo raziskana, bolnice pa imajo lahko hude težave, je na spletu veliko informacij in virov, ki izrabljajo ranljiv položaj bolnic. Prepričajte se, da so viri, ki jih berete, verodostojni in znanstveno podprti. V Sloveniji priporočam spletno stran društva Endozavest. Za bolnice, vešče v angleščini, pa neposredno smernice evropskega združenja za reprodukcijo ESHRE. Prevod v slovenščino smo že pripravili, vendar še čaka na objavo.
Bodite spoštljivi, odprti in potrpežljivi. Zdravniki smo tu, da pomagamo, in vsekakor smo daleč od tega, da bi bili popolni. Ne zagovarjam nespoštljivega obnašanja, zavedam pa se pomanjkanja informacij in časa, s katerim se vsi spopadamo. S pripravo na obravnavo lahko iz omejenega časa odnesete največ. Obojestransko spoštovanje je ključno za odprt in učinkovit pogovor, v katerem ne napadamo drug drugega in si ne solimo pameti.
So sicer bolečine ob ovulaciji normalne ali simptom endometrioze?
Blage bolečine ob ovulaciji, ki jih imenujemo tudi mittelschmerz, so normalne. Pojavijo se zaradi rasti jajčnega folikla, ki »raztegne« površino jajčnika. Ob tem, ko poči, da lahko sprosti jajčece, se tekočina razlije po trebušni votlini, kar draži potrebušnico. Hkrati pa se maternica krči, da lahko jajčece pride po jajcevodu do maternične votline. Če je bolečina izredno huda, traja več dni ali jo spremljajo simptomi, kot so krvavitev, bolečina in podobno, je treba obiskati zdravnika. Vzrok je lahko endometrioza ali pa zaplet, kot je na primer ruptura jajčne ciste.
Uporabne povezave:
Podkastu z Ano Kisovar lahko prisluhnete na tej povezavi.
Vsebine nastajajo s podporo Ministrstva za kulturo.